PROPUESTA DE ABORDAJE FISIOTERAPICO PARA ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OBSTRUCTIVAS.

VIRGINIA ECHEVERRIA AMUESCUA
Diplomada en Fisioterapia y Experta en terapia manual por la universidad de Francisco de Vitoria, Madrid.

Kinésithérapeute de l’hôpital universitaire Bichat-Cloude Bernard, Paris. 

Tfno.: 948 55 40 03

INDICE Y NUMERACION

• Resumen y Palabras clave/ Abstrac and keys Words.
• Introducción
• Diferentes tipos de técnicas
• Educacion del paciente
• Conclusion
• Bibliografía

_1_ RESUMEN
La fisioterapia respiratoria según la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica) “Es el arte de aplicar unas técnicas físicas basadas en el conocimiento de la fisiopatología respiratoria, y en la atención psicoemocional del paciente para prevenir, curar o algunas veces, tan solo estabilizar las alteraciones que afectan al sistema torácico pulmonar” Arch.Bronc. 2000, 36: 257-274
La evolución de la fisioterapia respiratoria ha sido marcada por tres acontecimientos importantes:

El primero fue la I Conferencia del Consenso sobre la Toilette Bronchique (limpieza bronquial) (Lyon-Fr, dic. 1994)

El segundo fue la Conferencia del Consenso sobre la Prise en Charge de la Bronchiolite du Nourrisson (toma en consideración de la bronquiolitis del lactante) (Paris septiembre 2000, Arch Fr Pediatr 2001; 8 suplem., 1: 1-196)

El tercero fueron las Jornadas Internacionales de Fisioterapia Respiratoria Instrumental-JIKRI (Lyon-Fr, nov 2000. JIKRI).

El objetivo de este artículo es dar a conocer a la comunidad médica y fisioterápica que las técnicas anglosajonas tales como el Clapping y el Drenaje Postural (DP) quedaron obsoletas ya desde el consenso de Lyon de 1994 donde se reconocieron que las técnicas de espiración lenta prolongada se toleran mejor por el paciente y además con una acción más focalizada y eficaz. Para corroborar esto me baso además en estudios ya realizados por otros autores (artículos científicos) y en diferentes publicaciones (libros de texto, revistas científicas, bases de datos y diversas páginas de internet)
Este artículo es también una guía de abordaje fisioterápico a las diferentes patologías obstructivas, (sin olvidar que cada patología a su vez es diferente y por lo tanto pueda variar su forma de aplicación)

Palabras clave: Técnicas de espiración lenta total, técnicas anglosajonas, fisioterapia y evidencia científica.

ABSTRACT

Respiratory physical therapy according to the SEPAR (neumology's Spanish Company and thoracic Surgery) " Is the art of applying a few physical technologies based on the knowledge of the respiratory physiopathology, of the patient to anticipate, to recover or often, just to stabilize the alterations that concern the thoracic pulmonary system " Arch. Bronc. 2000, 36: 257-274

The evolution of the respiratory physical therapy has been marked by three major events:

The first one was the discussion on the Consensus on the Toilette Bronchique (bronchial cleanliness) (Lyons-Fr, dic. 1994)

The second one was the Conference of the Consensus on the Prise in Charge de la Bronchiolite du Nourrisson (treatment of the bronquiolitis of the breast-fed baby) (Paris September, 2000, Arch Fr Pediatr 2001; 8 suplem., 1: 1-196)

The third was the International Days of Respiratory Physical Instrumental therapy -JIKRI (Lyons-Fr, nov 2000. JIKRI).

The purpose of this article is to announce to the medical and physiotherapist community that the Anglo-Saxon methods such as Clapping and Postural Drainage (DP) remained obsolete since the consensus of Lyons in 1994 where it was admitted that slow long expiration methods are far more tolerable for the patient and with a more focused and effective result. To corroborate this, I based the article on studies realized by other authors (scientific articles) and on different publications (books, scientific magazines, databases and diverse Internet pages). This article is also a physiotherapy guide to the different obstructive pathologies within the constraints of its varied manifestations.

Key words: Technologies of slow total expiration, Anglo-Saxon technologies scientific, physiotherapy and evidence scientific.

_2_ INTRODUCCION 
Una primera evaluación del paciente es fundamental para el fisioterapeuta respiratorio, pues de ella puede obtener información de gran valor.
Cuando tenemos delante a un enfermo respiratorio, hay que saber diferenciar entre dos tipos de enfermedades o RESTRICTIVAS u OBSTRUCTIVAS. Ya que en función del diagnostico, nuestro protocolo de actuación será diferente.
Entendemos como enfermedad respiratoria obstructiva el resultado de la presencia de un obstáculo en la vía que impide el flujo del aire; especialmente durante la espiración. Ej. : broncoespasmo; edema de la mucosa bronquial o las secreciones pulmonares viscosas.
Se caracteriza por:
_ Un aumento de resistencia de las vías respiratorias

_ Una disminución de los volúmenes espiratorios forzados 
_hiperinfacion pulmonar y torácica
_ Cambios en la retracción elástica

Patologías respiratorias obstructivas: 
_asma
_EPOC
_Bronquiectasias
_fibrosis quística 
_bronquiolitis

Las patologías restrictivas son provocadas por procesos que limitan la expansión pulmonar, produciendo una reducción real del volumen del aire inspirado, como sucede en el fibrotorax, las enfermedades neuromusculares, la cifosis, la escoliosis…
Se caracteriza por:
_ disminución de la distensibilidad (aumento de la rigidez pulmonar)
_ Disminución generalizada en los volúmenes pulmonares

Patologías respiratorias restrictivas:
_sarcoidosis
_fibrosis pulmonar idiopática
_enf. Neuromusculares
_ Cifoescoliosis

El segundo paso que tendremos que dar para poder orientar nuestra estrategia terapéutica es la auscultación. Con ella deberemos apreciar la situación del ruido adventicio en el ciclo respiratorio, si es grave o agudo y su localización. Además el análisis de los ruidos respiratorios debe ser riguroso y nos debe permitir responder a las siguientes cuestiones:

• Son ruidos normales? Ej; murmullo vesicular, ruido del paso del aire por los grandes troncos.
• Están modificados? Ej; ruido de tonalidad elevada, muy apagado en espiración o al revés..

Hay ruidos añadidos?, cuáles? Ej; roncus:tonalidad grave; tanto insp como expiratorios. La tos los puede modificar.
Silbilancias: de origen bronquial y pueden ser de intensidad
variable
Crepitaciones: son ruidos finos, secos, iguales entre ellos
Y de tonalidad elevada.
Ya conocemos la patología de nuestro paciente y sabemos donde están situadas exactamente las secreciones (en las vías aéreas altas, medias o bajas) y cómo se encuentra el árbol bronquial, pues hemos interpretado los ruidos respiratorios. Ahora el fisioterapeuta puede aplicar su protocolo.

_3_TECNICAS FISIOTERAPICAS

Antes de explicar el abanico de posibilidades que el fisioterapeuta puede emplear para tratar al paciente, empezaré diciendo las técnicas que desde mi punto de vista y según mi experiencia y mi documentación NO son recomendables.
Se tratan de técnicas manuales de desobstrucción bronquial, que tuvieron su auge en los años 50. Incluye la percusión, vibración y drenaje postural.

CLAPPING: Es una técnica en fisioterapia de tórax con el objetivo de ayudar a desprender las secreciones bronquiales. A nivel periférico aumenta la contractilidad y el tono muscular, disminuye la excitabilidad de las terminaciones nerviosas y aumenta la circulación sanguínea.

En países como Nueva Zelanda esta expresamente prohibido su aplicación en niños, ya que se ha demostrado en varios estudios que esta técnica podría producir daño cerebral. La función del clapping es buscar una oscilación bronquial que facilite el desplazamiento del moco y después despegarlo para llevarlo a vías aéreas cercanas al exterior y poderlos expulsar. Al realizar percusiones manuales la frecuencia es entre 1 y 7 Hz y lo que necesitaríamos seria una frecuencia de 25Hz, esto se puede hacer mediante maquinaria corriendo el riesgo de fracturar costillas.

Esta técnica además está contraindicada en: 
- Inestabilidad hemodinámica
- Traumatismo craneoencefálico reciente
- Accidente vascular cerebral reciente
- Hipertensión intracraneal
- Edema agudo de pulmón
- Broncoespasmo
- Disnea
- Cianosis
- Posoperatorio inmediato
- Neumotórax i derrames pleurales importantes i no drenados
- Tumores del lóbulo superior i mediastino
- Hipertensión arterial severa
- Hernia de hiatos
- Cirugía de esófago
- Reflujo gasoesofagico

DRENAJE POSTURAL: Esta técnica se relaciona con los cambios de posición del paciente asociado al drenaje o evacuación de secreciones bronquiales. Aprovecha la verticalización de los conductos bronquiales con el objetivo de evacuar con la ayuda de la fuerza de gravedad, las secreciones contenidas dentro del tracto respiratorio ya sea en uno o varios segmentos de éste.

Según Postiaux (fisioterapeuta; especialista en fisioterapia respiratoria infantil, profesor de la Escuela Superior Charleri, descubridor de las técnicas ELTGOL y EDIC) la utilización de la fuerza de la gravedad solo parece demostrada en aquellas secreciones bronquiales de volumen importante, y si la capa serosa posee un nivel de viscosidad elevado. Por lo tanto el descubrimiento del drenaje postural parece para él que se inspira más en las consideraciones puramente teóricas que en una crítica objetiva de sus efectos
Un estudio realizado sobre la mucoviscidosis llega a la conclusión de que la mayoría de los autores utilizan varias técnicas simultáneamente. El drenaje postural no es utilizado como técnica en ninguno de los trabajos revisados, sino como postura base a la aplicación de otras técnicas
Contraindicaciones:
_Hemoptisis reciente
_ Insuficiencia cardiaca descompensada
_enfermos críticos con procesos agudos
_EPOC y enfisematosos severos
_Pacientes en situación hemodinámica inestable
_Cirugía abdominal
_Hipertensión craneal
_Edema cerebral
_Afecciones de esófago.

LA VIBRACION: Es un fenómeno de ondas de presión aplicadas al aparato respiratorio con una finalidad diagnóstica o terapéutica.

Las vibraciones realizadas con fines terapéuticos tienen como objetivo mejorar el aclaramiento de las secreciones bronquiales. Según el tipo, las vibraciones pueden clasificarse en: periódicas o aperiódicas; según el origen, en manuales e instrumentales y según la vía de inducción en: oronasales y parietales. La acción de las vibraciones depende de su amplitud, frecuencia, transmisión y absorción. Las Vibraciones manuales se realizan a una frecuencia de 2 a 4 Hz y las mecánicas utilizan una frecuencia de 20 Hz. Las vibraciones manuales no se recomiendan ya que en principio parece difícil que un terapeuta las lleve a cabo en un periodo eficaz constante (13HZ) durante el tiempo suficiente. 
Ya hemos visto que técnicas no son aconsejables y porque , y teniendo en cuenta las contraindicaciones tampoco quedan muchos pacientes a las que este permitida su aplicación.
A continuación os muestro una clasificación que tiene en cuenta los efectos físico-mecánicos y objetivos terapéuticos según la conferencia del Consenso de Lyon de 1994. Donde además de las técnicas anteriores están incluidas otras nuevas y diversas ayudas instrumentales. Pienso que es fundamental conocerla y que nos da la base de un buen protocolo fisioterápico.

DESOBSTRUCCION BRONQUIAL

_Por ondas de choque:
Manual
•Vibración:
Mecánica: 1_ Flutter VRP1®

2_ PEP vibratoria Acapella® 
•Percusión

_Por efecto de la gravedad:
• Drenaje Postural

_Por variaciones del flujo aéreo:
•Reeducación de la tos: provocada o dirigida
•Aumento del flujo espiratorio (AFE)
•Ciclo activo de técnicas respiratorias (TEF)
•Drenaje Autógeno (DA)
•ELTGOL: Espiración Lenta Total con la glotis abierta en decúbito lateral.
•ELPR : Espiración Lenta Prolongada
•EDIC: Ejercicios de débito inspiratorio controlado
•Técnica de hiperinsuflacion manual a través de un ambú.

_Por la presión espiratoria positiva 
• PEP-mask ® , Thera- PEP®

• Cough assist®

•Ventilación mecánica no invasiva

_Aerosolterapia

REEDUCACION DEL PATRON VENTILATORIO: 

_Reeducación costal: expansiones torácicas o costopulmonares
_Ventilación dirigida
_Espirometria incentivada: incentivador volumétrico Coach®2500-4000

_Entrenamiento especifico de la musculatura respiratoria

SOPORTE VENTILATORIO Y VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

•CPAP •BIPAP

ADIESTRAMIENTO DEL PACIENTE Y FAMILIARES EN LAS TECNICAS
SEGUIMIENTO Y EVALUACION DE LOS RESULTADOS

Una vez vistos todos los puntos de dicha clasificación, paso a explicar las técnicas manuales que utilizan variaciones de flujo aéreo para facilitar la eliminación de las secreciones.

El flujo, volumen de gas por unidad de tiempo, expresa la velocidad lineal del frente aéreo y produce una transferencia de energía entre las moléculas del aire y el moco, es decir un cizallamiento de las secreciones bronquiales que permite su desprendimiento y desplazamiento.

AFE- Aumento del Flujo Espiratorio. Se trata de un aumento activo o activo asistido del volumen y velocidad del aire espirado con el objetivo de la movilización y la evacuación de las secreciones bronquiales. Se realiza con glotis abierta y se utilizan espiraciones o bien forzadas o lentas, con un volumen altos o bajos y pueden variar también la velocidad, fuerza y duración. Para movilizar las secreciones desde las vías pulmonares altas hacia la tráquea. Con un flujo espiratorio forzado movilizaremos secreciones situadas en vías proximales y con un flujo espiratorio más lento, las secreciones mas distales.

A través del Peak flow se explora el Flujo espiratorio pico (PEF)

TEF- Técnicas de Espiración forzada. Consiste en una espiración forzada realizada a alto, medio o bajo volumen pulmonar. Esta técnica es una maniobra de limpieza bronquial convenientemente en las secreciones que se encuentran proximales a la tráquea, se aplica en el tiempo espiratorio del paciente donde el fisioterapeuta realiza una presión en la pared costal anterolateral, superando el movimiento natural de la caja torácica en la espiración espontánea.

DA- Drenaje Autógeno. Es un método de respiración controlada por la cual el paciente ajusta la frecuencia, la localización y la profundidad de la respiración. Una vez que el paciente ha aprendido bien la técnica puede realizarla el solo en su casa sin ayuda del fisioterapeuta. La técnica se basa en un principio simple, a mayor flujo espiratorio mayor evacuación de las secreciones. Y consiste en realizar los mejores flujos espiratorios sin la necesidad de realizar espiraciones forzadas. Seleccionando el volumen al que se respira se puede actuar en distintas generaciones bronquiales

ELTGOL- espiración lenta total con la glotis abierta en decúbito lateral: La finalidad de ésta técnica es llevar las secreciones de los bronquios periféricos a los de mayor calibre. Decúbito dorsal al lateral para mejorar la higiene bronquial. Así, los efectos de la gravedad sobre el contenido torácico son los óptimos.

La espiración lenta comienza en la capacidad residual funcional y continua hasta el volumen residual y se realiza de cubito homolateral de la región con acumulación de secreciones.

La posición del pulmón infralateral está sometida a un aumento de presión por el pulmón supralateral y el empuje de las vísceras, por lo tanto esta más desinsuflado y es más fácil de insuflar. Experimenta un gran cambio de volumen durante la inspiración y una mayor ventilación; el volumen de flujos espiratorios es óptimo para la limpieza de las vías aéreas.

ELPr- Espiración Lenta Prolongada. Se trata de una técnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al bebe. Por medio de una presión manual toracoabdominal lenta pasiva, comienza al final de una espiración espontanea y continua hasta el volumen residual

EDIC- Ejercicios a débito inspiratorio controlado. Son maniobras inspiratorias lentas y profundas seguidas de una pequeña parada inspiratoria, ejecutadas en decúbito lateral situando el pulmón que hay que tratar en supralateral. Esta posición aprovecha los efectos de expansión regional pasiva de los espacios aéreos periféricos obtenida por la hiperinsuflación relativa del pulmón supralateral y el aumento del diámetro transversal del tórax obtenido por la inspiración profunda.

Una vez desobstruido el parénquima pulmonar no debemos olvidarnos de reeducar el patrón ventilatorio haciendo un uso correcto del diafragma, de reentrenar la musculatura respiratoria etc.

_4_ EDUCACION DEL PACIENTE

Creo que este punto es bastante importante, pues es el propio paciente quien se va a encargar de continuar su terapia en casa y si se trata de pacientes crónicos deberá hacerlo de por vida. Para ello debe llevar un buen aprendizaje de las técnicas que debido a su patología deberá seguir realizando tales como DA, AFE etc y además no olvidemos que podemos acompañarlas de incentivadores volumétricos como el Triflow® o el Coach®2500-4000,que además nos permite seguir una evolución del paciente .

Si se trata de una enfermedad pulmonar crónica es muy probable también que haya que reentrenar la musculatura respiratoria ya que se produce una disminución progresiva de la actividad. Tanto los músculos inspiratorios como los espiratorios se pueden entrenar de forma específica en fuerza y resistencia. Para ello existen protocolos de entrenamiento y aparatos para trabajar contra resistencia como puede ser el Thershold® PEPII®

Si nuestro paciente debe seguir un tratamiento inhalado es conveniente asegurarse de que realiza bien la técnica de inhalación pues es muy común realizar ciertos errores que impiden que el medicamento sea eficaz. Aquí os enseno una de las muchas graficas que muestran procedimiento correcto a seguir.

_5_ CONCLUSION

En las últimas décadas del siglo pasado con el conocimiento más amplio de la fisiopatología pulmonar, se sentaron las bases del tratamiento no farmacológico de los pacientes obstructivos crónicos, la oxigenoterapia domiciliaria y la fisioterapia respiratoria. Ésta constituye un pilar importante en el tratamiento de las enfermedades respiratorias obstructivas que no siempre se tienen en cuenta y se abusa de los medicamentos convencionales.

La aparición de escalas para valorar la disnea, la prueba de esfuerzo y los cuestionarios para evaluar la calidad de vida con relación a la salud han permitido determinar los progresos de los pacientes durante la aplicación del tratamiento. A día de hoy existen muchos estudios como “Actualización en la Rehabilitación del Paciente con EPOC” Lic. Klga. Ftra. Aurelia Mónica Fernández. 2006 rev. Magazine Kinésico o “Eficacia de los programas de educacion terapeutica y de rehabilitación respiratoria en el paciente con asma” Roberto Cano-De La Cuerda , Ana Isabel Useros-Olmo y Elena Munoz-Hellın; 2010 SEPAR. Publicado por Elsevier Espan ˜a, S.L., que demuestran un incremento de la tolerancia al ejercicio físico así como una mejoría en la calidad de vida.

Cada fisioterapeuta tiene sus preferencias a la hora de aplicar las técnicas de limpieza bronquial, siendo algunas de estas controvertidas, pero no tenemos que olvidar que no existe el método infalible. La variedad de las afecciones impone imperativamente que cada caso sea examinado de forma individual y un tratamiento adaptado.

Y no olvidemos que más allá de los estudios, subsiste el sentido común clínico del terapeuta.

“Al igual que la medicina, la fisioterapia es una ciencia que se aplica con arte”. Guy postiaux

_6_BIBLIOGRAFIA

• http://www.scribd.com
• http://www.portalesmedicos.com
• http://www.postiaux.com/
• http://rhpulmonar.blogspot.com/2009/12/tecnicas-de-rehabilitacion-pulmonar.html
• POSTIAUX G., LENS E., ALSTEENS G., PORTELANGE P. Efficacité de l'Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en décubitus Latéral (ELTGOL) sur la toilette en périphérie de l'arbre trachéobronchique. Ann Kinésithér 1990;17,3:87-99. Abstract in ACPRC-Newsletter spring 1991;18:42.
• Martins J.A., Tomich G.M., Dornelas A.D., Salim R.A., Lara R., Parreira V.F. The effects of ELTGOL on mucociliary clearance in patients with COPD. Abstract ERS P4194, Munich – D Sept 2006
• POSTIAUX G., LENS E., ALSTEENS G. L'Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en décubitus Latéral (ELTGOL): nouvelle manœuvre pour la toilette bronchique objectivée par vidéobronchographie. Ann Kinésithér 1987;7-8/14:341-50.
• Antonello M, Delplanque D, Selleron B. Kinésithérapie respiratoire : démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques. Encycl Med Chir, Kinésithérapie—Médecine Physique_Réadaptation, 26-500-C10, 2003.