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Rehabilitación respiratoria : Fisioterapia respiratoria

Por Gemma Argemi 

La rehabilitación respiratoria (RR), según la American Thoracic Society (ATS) en el congreso realizado recientemente (Mayo 2012), la definen como una prestación continua y multidimensional de servicios dirigidos a las personas con enfermedad respiratoria y sus familiares. Esta prestación es realizada por un equipo multidisciplinario de especialistas (neumólogo, enfermera y fisioterapeuta) con el objetivo de mejorar y mantener a la persona en el máximo grado de independencia en frente de su comunidad.

En las últimas dos décadas, los avances en la medicina y los diversos estudios realizados sobre este tema en pacientes EPOC, han permitido demostrar la eficacia de la rehabilitación respiratoria con una mejoría de: los síntomas, el manejo de la enfermedad y capacidad de ejercicio. Además, puede reducir el número de agudizaciones y, consecuentemente, los costes sanitarios. Con todo ello, el paciente mejora su calidad de vida, incluyendo los factores psicosociales (ansiedad y depresión) que modulan la expresión y la evolución de la enfermedad.

Los objetivos de los programas de rehabilitación son: educación del paciente y su familia, programa para dejar de fumar, tratamiento farmacológico, tratamiento de las reagudizaciones, control dietético, oxigenoterapia, ventilación mecánica a domicilio, técnicas de fisioterapia respiratoria, evaluación social del entorno, terapia ocupacional y vocacional,rehabilitación psicosocial y asistencia a domicilio.

La gran mayoría de los programas se realizan en el hospital, pero esto supone un coste económico muy elevado y limitado a un número reducido de enfermos. Los neumólogos realizan gran parte de estos programas en su actividad, excepto la coordinación y la integración de las técnicas de terapia física, las cuales son responsabilidad del fisioterapeuta. Ellos controlan el entrenamiento al ejercicio y los músculos respiratorios, que han demostrado tener una mayor efectividad dentro de las técnicas de terapia física. La actual estructura sanitaria favorece la aplicación de estos programas a nivel ambulatorio, superando así las limitaciones antes comentadas.

Un punto muy importante de los programas de rehabilitación respiratorio es que debe seleccionarse un plan para cada paciente definiendo el objetivo del mismo, es decir, ser programas individualizados y adecuados a cada paciente.

El paciente candidato a la rehabilitación es aquel que presenta una enfermedad respiratoria crónica (obstructiva, restrictiva), sintomático y no fumador o que se encuentra en un programa de deshabituación tabáquica. Estos pacientes deben tener una predisposición a colaboración y capacidad de comprensión y, además, no padecer una enfermedad que les impida realizar el programa (ejemplo: neoplasias, enfermedad cardiaca severa o enfermedades osteomusculares).

1. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN LA EPOC

Los objetivos de la fisioterapia son mejorar el aclaramiento mucociliar y la movilidad de la caja torácica, así como optimizar la función respiratoria por un incremento en la eficacia del trabajo de los músculos respiratorios.

Las técnicas se agrupan en tres grandes áreas:

1. Técnicas para el aclaramiento mucocilar

a. Drenaje postural, indicado para aquellos pacientes con hipersecreción (> 30ml/día). Este procedimiento es bien tolerado aunque algunas personas les puede desencadenar más disnea
b. Técnicas que utilizan ondas de choque: vibraciones y percusiones. Se debe tener cuidado con aquellos pacientes con osteoporosis o que siguen un tratamiento crónico con corticoides
c. Técnicas que utilizan la compresión del gas
d. Técnicas que utilizan presión positiva en la vía aérea

El drenaje postural, es de todas estas técnicas, la que ha conseguido mejores resultados. A pesar de esto, en la mayoría de trabajos que se han realizado no se ha observado ningún cambio en la función pulmonar ni en los gases arteriales.

2. Técnicas de relajación. Existen diversas técnicas como relajación muscular progresiva, relajación por medio de la inducción de percepciones sensoriales (Shultz), Sofrología y técnicas orientales. No han demostrado eficacia en los estudios realizados, aunque pueden incrementar de forma indirecta el efecto de las otras técnicas de fisioterapia.

3. Técnicas de reeducación respiratoria, que se utiliza en combinación con otras técnicas. Su objetivo es modular y crear un nuevo tipo de patrón ventilatorio con un mayor volumen circulante y una menor frecuencia respiratoria, sin alterar la relación TI (tiempo para coger aire)/ TTOT (tiempo empleado para coger y sacar el aire en una respiración).

a. Ventilación lenta controlada
b. Respiración con labios fruncidos que consiste en realizar inspiraciones por la nariz seguidas de espiraciones bucales (expulsar el aire por la boca) de forma lenta y con los labios fruncidos. Esta técnica consigue los objetivos antes mencionados en reposo. Sin embargo, no existe evidencia que se produzca beneficios durante el ejercicio, aunque si mejora su tolerancia
c. Ventilación dirigida en reposo y en las actividades de la vida diaria. Es una ventilación de tipo abdomino-diafragmático a gran volumen de aire y baja frecuencia, adquiriendo esta forma de respiración en la vida diaria
d. Movilizaciones torácicas

1.1 ENTRENAMIENTO MUSCULAR EN LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

Hoy en día el entrenamiento al ejercicio es el componente fundamental de los programas de RR, pudiendo incluir ejercicio tanto de extremidades inferiores como superiores y en modalidad de "endurance" tipo aeróbico y de fuerza. El ejercicio aeróbico es aquel que se realiza con esfuerzos submáximos mantenidos durante un tiempo prolongado. Éstos tienen como objetivo aumentar la tolerancia al ejercicio a través de la mejora de la función de los grupos musculares implicados, así como una mejor adaptación a nivel cardiovascular.

TIPO PROGRAMA	TÉCNICA	REQUISITOS
Músculos respiratorios	Hiperventilación isocápnica	Control frecuencia respiratoria un 30% presión inspiratoria máxima. 15 min, 2 veces/día
Ejercicio extremidades inferiores	Bicicleta, tapiz Andar, subir escaleras	Según consumo de oxigeno máximo (VO2 max) o síntomas 30-45 min/día, 3 veces/semana.
Ejercicio extremidades superiores	Movimientos sin soporte con pequeños pesos o barra, bicicleta de brazos	30 min/día, 3 veces/semana como mínimo.
Entrenamiento a fuerza de extremidades	Ejercicios con pesas o aparatos de gimnasio	Cargas altas (80%) Series de pocas repeticiones

Hay evidencias recientes de que la disminución en la fuerza de la musculatura periférica de las extremidades es un determinante importante en la capacidad de ejercicio de estos pacientes. A parte de la disnea y las molestias en las piernas también influye el grado de motivación, el estado de ansiedad o depresión. Como factores negativos encontramos la hipoxia (PaO2 por debajo de 60 mmHg), la hipercapnia (PaCO2 por encima de 45 mmHg), la acidosis (pH > 7.35), la malnutrición y el tratamiento con esteroides, ya que estos pueden producir a dosis elevadas o en tratamientos crónicos miopatías.

- Entrenamiento de miembros inferioresEs la modalidad más utilizada. A nivel hospitalario se utiliza para ello el clicloergómetro o el tapiz rodante, pero existen otras modalidades más sencillas, que se pueden llevar a cabo a nivel domiciliario como el andar, bailar o nadar. En general, se debe realizar como mínimo 3 veces a la semana y durante, al menos, 20 minutos de manera continuada o en intervalos.

En el caso de realizar el ejercicio en intervalos está indicado en aquellos pacientes muy sintomáticos con gran intolerancia al esfuerzo, ya que se alternan periodos de trabajo cortos con periodos de reposo, lo que facilita su cumplimento.

La intensidad de trabajo, determinado mediante una prueba de esfuerzo inicial
realizada en el hospital, debe ser de un 60-80% del consumo máximo de oxígeno. Es posible que el paciente no disponga de cicloergómetro con control de carga en vatios o no se haya hecho una valoración inicial mediante esta prueba de esfuerzo. En este caso, se establece la intensidad mirando la disnea y la fatiga de piernas (escala de Borg niveles 2-4, es decir, leve moderado). El control de frecuencia cardiaca como indicador de la intensidad no es útil en el entrenamiento ya que estos pacientes no suelen alcanzar las frecuencias óptimas debido a una limitación precoz por disnea.
La duración suele estar entre las 8 - 12 semanas aunque en programas de
mantenimiento estos deben durar para siempre.

- Entrenamiento de miembros superiores
Algunas personas con EPOC refieren disnea incapacitante cuando realizan tareas
simples con los brazos sin apoyo (cepillarse el pelo, poner o coger algo, etc.). Para este tipo de tareas se utilizan los músculos de la parte superior del torso, cuello y cintura escapular. Cada vez, los ejercicios de miembros superiores se añaden en los programas de rehabilitación junto a los ejercicios de extremidades inferiores, y aunque parecen tener utilidad, están menos validados.

1.2 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA DOMICILIARIA

En el domicilio los ejercicios que uno puede llevar a cabo sin dificultad son, a parte de caminar durante mínimo 20 minutos, son:
- Respiración diafragmática Ejercicios con el inspirómetro: poner la pieza bucal en la boca, coger el aire con la boca de forma lenta y profunda, hasta conseguir que se eleve el marcador (bola). Aguantar esta posición el máximo tiempo posible. Posteriormente, expulsar el aire por la boca lentamente. Realizar 10 repeticiones cada vez
- Espiraciones (expulsar aire) largas y cortas, como si hiciera vaho en un espejo
- Provocar la tos. Realizar una inspiración (coger aire) profunda, mantener el aire y posteriormente realizar dos golpes de tos (el primero despega y el segundo arrastra las secreciones). La ingesta de agua y presión el tórax cuando se produce la tos puede ayudar
- Ejercicios respiratorios: (ver dibujos)

Recomendaciones: realizar las actividades de la vida diaria sentado, siempre que sea posible; dominar los accesos de tos no productiva con el reflejo de la deglución; y respirar con los labios fruncidos.

Bibliografía:

• Lin WC, Yuan SC, Chien JY, Weng SC, Chou MC, Kuo HW. The effects of respiratory training for chronic obstructive pulmonary disease patients: a randomised clinical trial. J Clin Nurs. 2012 Jun 2. doi: 10.1111
• Manual de Atención domiciliaria del paciente con EPOC. Separ 2010
• Rehabilitación Respiratoria. M Pilar de Lucas Ramos, M. Rosa Güell, Víctor Sobradillo, et al. Separ 2000

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